Solicitar Cotação Automóvel

1ª ETAPA - IDENTIFICAÇÃO

Cliente*

Pessoa Física
Pessoa Jurídica

Já é cliente da FPS Corretora de Seguros?*

Sim
Não

Nome do Segurado*

CPF do Segurado*

CNPJ do Segurado*

2ª ETAPA - DADOS DO PROPONENTE

Pessoa Física

Nome*

Sexo*

Masculino
Feminino

Data de Nascimento*

CPF*

Profissão*

Estado Civil*

E-Mail*

CEP Residencial*

Telefone de Contato*

Celular

Telefone Comercial

3ª ETAPA - DEFINIÇÃO DO SEGURO

Pessoa Física

O Seguro é?

Novo
Renovação

Classe de Bônus Atual*

Nome da Seguradora*

Final da Vigência*

Teve sinistro no último ano?*

Sim
Não

Quantos sinistros?*

A apólice atual está em nome do segurado?*

Sim
Não

Quem é o proprietário legal do veículo? É o próprio segurado?*

Sim
Não

Nome*

CPF*

Data de Nascimento*

Estado Civil*

Relação com o segurado?*

Marca e Modelo Completo do Veículo - Ex. Fiat Uno 1.0 Flex*

O câmbio é?*

Manual
Automático

Quantidade de portas?*

2
4
5

Cor do veículo?*

Ano Fabricação/Ano Modelo*

Veiculo é 0 KM?*

Sim
Não

Qual a KM atual?*

O Veículo já se encontra emplacado?*

Sim
Não

Veículo esta na concessionária?*

Sim
Não

Data prevista para retirada?*

Nome do Vendedor*

Telefone Vendedor*

Nome da Concessionária*

Data de Saída?*

Valor de Nota Fiscal?*

Placa?*

Chassi*

Renavam*

Marque os recursos que o veículo possui*

O Veículo possui algum acessório? Exemplo - Som, DVD, Sensor de Estacionamento, Câmeras, Etc*

Sim
Não

Qual(ais)?*

Descrrição	Valor R$	Deseja Cobertura?

Veiculo Financiado?*

Sim
Não

Tipo de Financiamento?*

Leasing
Consórcio
CDC

Veículo possui Kit Gás?*

Sim
Não

Valor de cobertura para o Kit Gás?*

Possui dispositivo anti-furto?*

Sim
Não

Qual dispositivo de anti-furto que o veículo possui?*

4º ETAPA - INFORMAÇÕES SOBRE O CONDUTOR

Pessoa Física

Principal condutor?*

Próprio Segurado
Outro

Nome Principal Condutor*

CPF Principal Condutor*

Profissão Principal Condutor*

Data de Nascimento Principal Condutor*

Estado Civil Principal Condutor*

Sexo Principal Condutor*

Masculino
Feminino

CEP de Pernoite*

Relação com o segurado?*

Nº CNH - Carteira Nacional de Habilitação*

Data de Vencimento da CNH - Carteira Nacional de Habilitação

Data da 1ª CNH - Carteira Nacional de Habilitação*

Escolaridade*

Já foi vítima de roubo ou furto nos últimos 2 anos?*

Sim
Não

Quantas vezes?*

1
2
3

Em quantas vezes o veículo foi recuperado?*

Nenhuma
1
2
3

Qual é a utilização do veículo?*

Locomoção Diária
Comercial
Somente Lazer

Tipo de residência?*

Mantém o veículo em garagem na residência?*

Sim
Não

Qual o acesso à residência?*

Manual
Automático
Porteiro

Utiliza veículo para IDA e VOLTA do trabalho?*

Sim
Não

Mantem o veículo em garagem no trabalho?*

Sim
Não

Qual a distância entre a Casa x Trabalho?*

Utiliza o veículo para ir a Escola/Faculdade/Curso?*

Sim
Não

Mantém o veículo na garagem na Escola/Faculdade/Curso?*

Sim
Não

Qual a distância entre a Casa X Estudo?*

Em média quantos KM o veículo percorre ao mês?*

500 KM
1.200 KM
1.500 KM
+ 1.500 KM

Deseja coberturas para condutores entre 18 e 26 anos?*

Sim
Não

Sexo?*

Masculino
Feminino
Ambos os sexos

Dias de utilização?*

O Principal Condutor possui filhos?*

Sim
Não

Os filhos reside(m) com o Principal Condutor?*

Sim
Não

O(s) filho(s) do Principal Condutor pode(m) dirigir o veículo?*

Sim
Não

Filho(s) do Principal Condutor*

Sexo	Idade

Para Condutores até 28 Anos de Idade

Pessoa Física

Possui até 28 anos?

Sim
Não

O Principal Condutor pratica alguma atividade física?*

Além do Principal Condutor possui outros condutores?*

Sim
Não

Nome*

Sexo?*

Masculino
Feminino

CPF*

Data de Nascimento*

Estado Civil*

Data da 1ª CNH - Carteira Nacional de Habilitação

Dias de utilização?*

Relação com o segurado?*

2ª ETAPA - DADOS DO PROPONENTE

Pessoa Jurídica

Nome da Empresa*

CNPJ*

CEP da Empresa*

Email*

Telefone Fixo*

Telefone Celular

Como conheceu nossa corretora?

Amigo
Internet
Outros

3ª ETAPA - DADOS DO VEÍCULO

Pessoa Jurídica

O Seguro é?*

Novo
Renovação

Qual a classe de bônus da apólice vigente?*

Nome da Seguradora*

Fim da vigência*

Teve sinistro no último ano?*

Sim
Não

Quantos sinistros?*

A apólice atual está em nome do segurado?*

Sim
Não

Quem é o proprietário legal do veículo? É o próprio segurado?*

Sim
Não

Nome do Proprietário*

CPF do Proprietário*

Estado Civil do Proprietário*

Casado(a)
Solteiro(a)
Divorciado(a)
Viúvo(a)

Relação com o Segurado*

Sócio/Dirigente/Empregado
Outros

Esclarecer Relação do Proprietário com o Segurado*

Qual a marca do veículo?*

O câmbio é?*

Automático
Manual

Quantidades de Portas?*

2
3
4
5

Cor*

Ano de Fabricação / Modelo*

Veículo é 0 KM?*

Sim
Não

Qual a KM atual?*

Situação*

Com Placa
Sem Placa

Placa*

UF*

Renavam*

Chassi*

Veículo está na concessionária?*

Sim
Não

Qual a data prevista para retirada?*

Nome do Vendedor*

Telefone do Vendedor*

Qual Concessionária?*

Qual o Valor de Nota Fiscal?*

Data de retirada do veículo?*

Valor de Nota Fiscal?*

O veículo é básico?*

Sim
Não

Utilitários:

Veículo possui algum acessório? - Exemplo: Som, DVD, Sensor de Estacionamento, Câmeras, etc.*

Sim
Não

Quais?*

Descrição	Valor R$	Deseja cobertura?

Veículo é financiado?*

Sim
Não

Tido de Financiamento:

Leasing
Consórcio
CDC

Nome da Financeira*

Veículo possui Kit Gás?*

Sim
Não

Informar valor da cobertura:

Possui dispositivo Anti-Furto?*

Sim
Não

Qual tipo de dispostivo Anti-Furto?*

4ª ETAPA - DADOS DO CONDUTOR

Pessoa Jurídica

Quem é o principal condutor?*

Sócio/Dirigente/Empregado
Condutor Indeterminado
O mais jovem que utiliza no mínimo 15% semanal - (1 dia na semana )
Outro

O principal condutor é a pessoa que utiliza o veículo pelo menos 85% do tempo da semana. Caso não exista um principal condutor informar o mais jovem!

Qual a relação do condutor com o segurado?*

Nome Condutor*

CPF do Condutor*

Data de Nascimento do Condutor*

Esta Civil do Condutor*

Casado(a)
Solteiro(a)
Divorciado(a)
Viúvo(a)

Profissão do Condutor*

CEP de Pernoite*

Qual a utilização do veículo?*

Comercial
Particular/Passeio

Nome do principal condutor*

Data de Nascimento do Principal Condutor*

Relação dos Condutores com a Empresa*

Segurança

Verificação

Email

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